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【以案释法】“带病投保”该不该赔？

发布时间：2018-07-17 22:54 浏览次数：次

【基本案情】

苏某与陈某系母子关系，系陈某唯一法定继承人。2016年2月2日至2月7日，陈某因“鼻塞、流涕、打喷嚏、打鼾6年”入武汉某耳鼻喉专科医院住院治疗，被诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合症、慢性鼻窦炎、原发性高血压三级。

2016年2月7日，陈某在某保险公司为自己投保了一份终身寿险，投保主险的基本保险金200,000元，附加一年期意外保险的基本保险金为100,000元，保险期间终身，身故受益人法定。

在《人身保险投保书》“健康告知询问事项”、“04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、 “05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“06您过去五年内是否曾住院检查或治疗？”、“08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史”……B.心血管的疾病，例如：高血压、冠心病……”中，陈某均作否定勾选并签字确认。

2016年9月5日陈某在工作时被同事发现昏迷不醒，送武汉市普爱医院抢救，入院诊断为脑室及蛛网膜下腔出血、高血压病3级、极高危组。陈某于2016年9月11日去世，死亡原因被诊断为：1、脑室及蛛网膜下腔出血；2、吸入性肺炎ARDS；3、肾功能衰竭、酸碱电解质紊乱；4、高血压病3级、极高危组。

陈某去世后，苏某向某保险公司申请理赔，该公司以陈某投保前已患高血压，而投保时并未书面告知，严重影响了该公司的承保决定为由，按照《保险法》相关规定解除保险合同，并不退还保险费、不予给付保险金。故苏某诉至法院，请求判令某保险公司支付保险金300,000元并承担诉讼费用。

【争议焦点】

本案的争议焦点在于某保险公司是否应向苏某支付身故保险金。苏某认为在其子陈某身故后，某保险公司应按约向其赔付身故保险金，而某保险公司辩称陈某投保时未履行如实告知义务，故意隐瞒了其患有严重高血压的病情，导致该公司错误承保，该公司有权依据《保险法》的相关规定解除保险合同，并不承担赔付保险金及退还保费的责任；另外，陈某并非意外身故，其患有的严重高血压与其死亡有直接关系。

【法律依据】

《保险法》第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《保险法》第十六条第二款：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

《保险法》第十六条第四款：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。

【裁判结果】

陈某在投保时隐瞒了其曾于2016年2月2日至2月7日入武汉某耳鼻喉专科医院诊疗、住院以及被诊断为原发性高血压三级的事实，在“健康告知询问事项”中的诊疗、检查经历及病史询问中均作出否认回答，未履行投保人如实告知义务，且原发性高血压三级属影响保险人是否承保的重大疾病，故某保险公司有权依据《保险法》第十六条第二款的规定，行使合同解除权。

陈某于2016年2月7日自武汉某耳鼻喉专科医院出院，亦即其至迟应于2016年2月7日知晓自己患原发性高血压三级的事实，但于同日向某保险公司投保，其故意隐瞒患病事实情形明显，故某保险公司有权依据《保险法》第十六条第四款的规定，不予支付身故保险金。宣判后，双方当事人均未上诉。

【案例点评】

“带病投保”是现实中很多保险公司在被保险人发生保险事故后拒赔甚至解除保险合同的主要原因，通常理解就是投保人在投保时隐瞒了被保险人相关重要的健康事项和部分生活方式、生活习惯。

如实告知义务是投保人的法定义务，对于保险人询问的诸如过往诊疗记录、疾病既往史、家族史等关系保险人是否承保或是否提高保险费率的事项，投保人均应遵循诚实信用原则，如实向保险人告知相应情况。

如果因为故意或重大过失未履行如实告知义务的，很有可能面临在发生保险事故后，被保险人不仅仅得不到保险理赔，甚至保险合同都有可能被解除。

本案中，苏某的家庭变故令人惋惜、同情，独身的六旬老人突遭丧子之痛，本以为可以通过一份寿险合同得到一定程度经济上的弥补和慰藉，但因为陈某存在比较明显的“带病投保”情形，导致保险合同被解除，苏某也不能获赔身故保险金。

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