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“非医保用药”到底由谁承担？（硚口区普法办）
发布时间：2019-08-15 10:12 浏览次数：次
发布时间：2019-08-15 10:12 浏览次数：次
【案情简介】
2017年10月18日20时15分左右，吴某驾驶鄂AXXXXX号小型客车行驶至武胜路家乐福超市门前时，与在此过马路的代某发生交通事故，致代某受伤。该事故经过武汉市公安局硚口区交通大队认定，吴某承担事故的主要责任，代某承担次要责任。肇事车辆在国泰财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称国泰保险湖北分公司）购买了机动车交通事故责任强制保险与30万元限额第三者责任险，并购买了不计免赔，且事故发生在保险期限内。事故发生后代某花费医疗费50989元，其中吴某垫付40864元，国泰保险湖北分公司垫付10000元。经鉴定，代某的损伤构成九级伤残。被告国泰保险湖北分公司认为其与吴某签订的保险合同，包含了“非医保不赔”的条款，超出医保外费用，保险公司不予承担，故要求扣除医疗费20%的非医保用药费用。吴某则主张该条款无效，保险公司应当承担该部分费用。各方协商未果，代某起诉至法院，要求两被告共同赔偿原告99552元。
【调查与处理】
2018年8月28日武汉市硚口区人民法院做出一审判决，认为被告国泰保险湖北分公司并未提交证据否定治疗费用的合理性与必要性，因此其主张扣除医疗费总额20%的非医保费用的意见，不予采纳，判决被告国泰保险湖北分公司赔偿原告代某68458.9元，已扣除垫付的保险公司先行垫付的10000元，返还被告吴某39185.4元。一审判决宣判后,双方当事人在法定期限内均未上诉,该判决现已发生法律效力。
【法律分析】
（一）本案中伤者治疗时的非医保用药费用是否应当得到赔付？
1、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律诺干问题的解释》第十九条第一款规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并没有将医疗费的赔偿限定在医保用药的范围内，即只要是合理必要的费用，即使是非医保用药也应当得到赔偿。如果赔偿义务人主张原告用药不合理或没有必要，则应当承担举证责任，该案中，被告吴某和国泰保险湖北分公司均未提交证据原告花费的非医保费用系不合理或没有必要的过度医疗费用。
2、“非医保不赔偿”条款系被告吴某与保险之间的保险合同关系，而原告获得赔偿系基于被告侵权行为所引发的侵权赔偿法律关系，故该条款的规定无论效力如何均不对原告产生约束。
3、现实中，在抢救和治疗过程中往往必须用到的特效药品并不属于医保用范围内，医保用药范围内无可替代的药品，选择非医保用药是治疗过程中合理、必要的费用。且医生在危机情况下通常考虑的是抢救伤者，如危难之际医生用药还要考虑限定在医保用药范围内，可能会耽误的最佳治疗时期，不利于伤者的救治与恢复。所以在此类情况下要求伤者将医疗费的用药范围限制在国家医保药品范围内明显有失公平。
综上原告要求被告赔偿医疗费包括非医保用药费用要求得到了法院的支持。
(二)本案中非医保费用应由谁赔偿？
1、本案赔偿问题核心在于投保人与保险公司签订的保险合同中的“非医保用药不赔条款”。所谓“非医保用药不赔偿”，是一项保险人在机动车交通事故、商业第三者责任险保险合同中设置的格式条款，指交通事故发生后，保险人在理赔时根据国家相关规定和保险合同约定，按照国家卫生主管部门制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准，在保险限额内，确定赔偿医疗费的范围和数额。上述案件中保险公司认为机动车商业第三者保险合同系双方的真是意思表示，被保险人签订了保险合同就等同认可了该条款的效力，保险公司在发生保险事故后按合同约定拒绝理赔非医保用药费用并无不可，该部分费用应当由投保人自行承担。而投保人吴某则主张，根据保险法第19条的规定，非医保不赔偿的条款设定，不正当的免除了保险人依法应当承担的义务，加重了投保人及被告保险人及被告保险的负担，属于无效条款，故该部分费用应由被告保险公司承担。
2、根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第19条之规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医药费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给保险金的，人民法院应予以支出”。对于该规定的理解，应注意以下三个问题：第一、保险人需对医保标准条款进行提示和明确说明。医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据保险法第十七条第二款的规定，保险人未对医保标准条款履行提示和明确说明义务的，该条款不产生法律效力。第二、司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，不能将超过基本医疗保险同类医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如，使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。第三、正确理解保险人有证据证明。本司法解释将举证责任分配给了保险人，诉讼中，保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。该案中，被告保险公司并未提交相关证据，证明被告吴某支付的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。故该部分费用应由保险人承担，若被告保险公司能够提供证据证明该部分费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准则该部分费用保险公司免赔，此时该部分费用的赔偿则由吴某承担。
【典型意义】
近几年来，随着我国交通事业的大发展，交通事故纠纷案件激增。由于非医保用药问题在日常生活中触及较少，事故发生后对该问题分歧很大，导致虽然原、被告对其他事实及赔偿事项没有争议，却难以进行调解工作。通过将此案例的分析，针对性对该问题进行系统的普法，有利于交通事故伤者、投保人、保险人对该问题达成一致认识，利于运用多元调解机制，多途径，多渠道的解决该类纠纷，推进民事件繁简分流，缓解基层法院此类案件压力。
通过该类案件，可以提高市民的保险意识、加深市民对机动车保险的认识，让市民近距离接触和了解保险、体验认识保险，促进民众对机动车保险的认可，提高购买率，分散风险，减少因肇事司机未购买保险或购买不足导致伤者的损失无法的到实际赔偿的窘境。同时，在购买保险时应当注意保险合同中的免责条款，谨防因不正当的免除了保险人依法应当承担的义务而在保险理赔时产生纠纷。
2017年10月18日20时15分左右，吴某驾驶鄂AXXXXX号小型客车行驶至武胜路家乐福超市门前时，与在此过马路的代某发生交通事故，致代某受伤。该事故经过武汉市公安局硚口区交通大队认定，吴某承担事故的主要责任，代某承担次要责任。肇事车辆在国泰财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称国泰保险湖北分公司）购买了机动车交通事故责任强制保险与30万元限额第三者责任险，并购买了不计免赔，且事故发生在保险期限内。事故发生后代某花费医疗费50989元，其中吴某垫付40864元，国泰保险湖北分公司垫付10000元。经鉴定，代某的损伤构成九级伤残。被告国泰保险湖北分公司认为其与吴某签订的保险合同，包含了“非医保不赔”的条款，超出医保外费用，保险公司不予承担，故要求扣除医疗费20%的非医保用药费用。吴某则主张该条款无效，保险公司应当承担该部分费用。各方协商未果，代某起诉至法院，要求两被告共同赔偿原告99552元。
【调查与处理】
2018年8月28日武汉市硚口区人民法院做出一审判决，认为被告国泰保险湖北分公司并未提交证据否定治疗费用的合理性与必要性，因此其主张扣除医疗费总额20%的非医保费用的意见，不予采纳，判决被告国泰保险湖北分公司赔偿原告代某68458.9元，已扣除垫付的保险公司先行垫付的10000元，返还被告吴某39185.4元。一审判决宣判后,双方当事人在法定期限内均未上诉,该判决现已发生法律效力。
【法律分析】
（一）本案中伤者治疗时的非医保用药费用是否应当得到赔付？
1、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律诺干问题的解释》第十九条第一款规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并没有将医疗费的赔偿限定在医保用药的范围内，即只要是合理必要的费用，即使是非医保用药也应当得到赔偿。如果赔偿义务人主张原告用药不合理或没有必要，则应当承担举证责任，该案中，被告吴某和国泰保险湖北分公司均未提交证据原告花费的非医保费用系不合理或没有必要的过度医疗费用。
2、“非医保不赔偿”条款系被告吴某与保险之间的保险合同关系，而原告获得赔偿系基于被告侵权行为所引发的侵权赔偿法律关系，故该条款的规定无论效力如何均不对原告产生约束。
3、现实中，在抢救和治疗过程中往往必须用到的特效药品并不属于医保用范围内，医保用药范围内无可替代的药品，选择非医保用药是治疗过程中合理、必要的费用。且医生在危机情况下通常考虑的是抢救伤者，如危难之际医生用药还要考虑限定在医保用药范围内，可能会耽误的最佳治疗时期，不利于伤者的救治与恢复。所以在此类情况下要求伤者将医疗费的用药范围限制在国家医保药品范围内明显有失公平。
综上原告要求被告赔偿医疗费包括非医保用药费用要求得到了法院的支持。
(二)本案中非医保费用应由谁赔偿？
1、本案赔偿问题核心在于投保人与保险公司签订的保险合同中的“非医保用药不赔条款”。所谓“非医保用药不赔偿”，是一项保险人在机动车交通事故、商业第三者责任险保险合同中设置的格式条款，指交通事故发生后，保险人在理赔时根据国家相关规定和保险合同约定，按照国家卫生主管部门制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准，在保险限额内，确定赔偿医疗费的范围和数额。上述案件中保险公司认为机动车商业第三者保险合同系双方的真是意思表示，被保险人签订了保险合同就等同认可了该条款的效力，保险公司在发生保险事故后按合同约定拒绝理赔非医保用药费用并无不可，该部分费用应当由投保人自行承担。而投保人吴某则主张，根据保险法第19条的规定，非医保不赔偿的条款设定，不正当的免除了保险人依法应当承担的义务，加重了投保人及被告保险人及被告保险的负担，属于无效条款，故该部分费用应由被告保险公司承担。
2、根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第19条之规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医药费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给保险金的，人民法院应予以支出”。对于该规定的理解，应注意以下三个问题：第一、保险人需对医保标准条款进行提示和明确说明。医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据保险法第十七条第二款的规定，保险人未对医保标准条款履行提示和明确说明义务的，该条款不产生法律效力。第二、司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，不能将超过基本医疗保险同类医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如，使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。第三、正确理解保险人有证据证明。本司法解释将举证责任分配给了保险人，诉讼中，保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。该案中，被告保险公司并未提交相关证据，证明被告吴某支付的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。故该部分费用应由保险人承担，若被告保险公司能够提供证据证明该部分费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准则该部分费用保险公司免赔，此时该部分费用的赔偿则由吴某承担。
【典型意义】
近几年来，随着我国交通事业的大发展，交通事故纠纷案件激增。由于非医保用药问题在日常生活中触及较少，事故发生后对该问题分歧很大，导致虽然原、被告对其他事实及赔偿事项没有争议，却难以进行调解工作。通过将此案例的分析，针对性对该问题进行系统的普法，有利于交通事故伤者、投保人、保险人对该问题达成一致认识，利于运用多元调解机制，多途径，多渠道的解决该类纠纷，推进民事件繁简分流，缓解基层法院此类案件压力。
通过该类案件，可以提高市民的保险意识、加深市民对机动车保险的认识，让市民近距离接触和了解保险、体验认识保险，促进民众对机动车保险的认可，提高购买率，分散风险，减少因肇事司机未购买保险或购买不足导致伤者的损失无法的到实际赔偿的窘境。同时，在购买保险时应当注意保险合同中的免责条款，谨防因不正当的免除了保险人依法应当承担的义务而在保险理赔时产生纠纷。