一颗痣长在身上23年，投保后检查发现黑痣病变为恶性肿瘤，申请理赔却被拒绝，近日，东湖高新区法院东湖科学城人民法庭审理了一起健康保险合同纠纷案件，判决被告某保险公司依照案涉保险条款向原告承担保险理赔责任。

案件详情

2021年4月，李先生入职某公司，公司当时为其购买了某保险公司的团体重大疾病保险，条款载明自保险生效之日起，被保险人因意外伤害（遭受外来的、突发的客观事件而使身体受到伤害）原因经医院初次确诊罹患重大疾病，保险公司按照保险金额20万元赔付。

同年9月，李先生身体不适，到医院看病，他身上的一颗痣被诊断为恶性肿瘤。为此，李先生向保险公司提出赔偿要求，但遭到拒绝。

保险公司认为，李先生的保险约定的重大疾病在保险条款中明确的是初次确诊的重大疾病。李先生就医时，门诊记录写着“黑色新生物23年”，因此认为李先生带有恶性肿瘤23年，属于团体重大疾病条款中责任免除中的既往症原因，对李先生申请赔偿（给付）申请做出不予赔偿处理。

李先生称这是自己出生就带有的痣，只是医学上不会以痣记录。通过查询既往症的认定条件，他认为这不属于既往症。双方协商无法达成一致，李先生遂诉至东湖高新区法院要求某保险公司正常赔付。

诉讼过程中，保险公司辩称，李先生向投保的保险约定的重大疾病在保险条款中明确的是初次确诊的重大疾病。但李先生起诉的疾病不属于初次确诊、初次发生的疾病，而属于既往病症，不在保险的责任范围内。

法院审理后认为，李先生在连续保险期间内前往医院就诊，后经医院鉴定、武汉市基本医疗（生育）保险审批确认病种为恶性肿瘤，属于保险条款中的重大疾病范畴。

此前，李先生并未就医对患处进行明确诊断，直至2021年9月初次去医院就诊，而后经相关部门初次确认为恶性肿瘤，符合上述保险条款“首次经医院初次确诊罹患合同定义的重大疾病”约定的认定条件，法院遂依法判决保险公司依照案涉保险条款向李先生赔偿保险金20万元。

某保险公司不服判决，提起上诉，武汉中院判决驳回上诉，维持一审原判。

法官说法

在健康保险合同纠纷中，保险公司通常将既往症列入保险条款的责任免除部分。本案中，某保险公司援引该免责条款作为不予理赔的抗辩事由。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人有如实告知自己身体情况的义务。李先生的痣虽自幼生长，却直至其就医时才被确诊为恶性肿瘤，此前并无任何证据表明李先生知晓或应知晓该痣为恶性肿瘤。且保险公司明确具体的询问是投保人履行如实告知义务的前提，投保人告知的事项限于保险公司询问的范围和内容，因此，保险公司对询问的范围和内容负有举证责任。

本案中，某保险公司没有证据证明，在李先生投保时，公司对他身上的痣的变化进行了明确的询问。因此法院认为，李先生在投保时痣没有出现不适的症状，不能认定为其因有重大过失而没有履行告知义务。

虽投保人在合同中以声明形式作出其认可既往症不属于保险责任的意思表示，但既往症条款不应囊括所有不适症状，保险人也不得借既往症条款而不当限缩其责任，损害被保险人利益。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第十条  投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。

除法律、行政法规规定必须保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同。

第十二条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。

经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。

第十四条 除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除保险合同。

第十六条 订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第三十一条 保险人或者再保险接受人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人或者再保险分出人的业务和财产情况，负有保密的义务。